İnsidans (Hastalığın Görülme Sıklığı)
Rahim ağzı kanseri kadın kanserleri arasında tüm dünyada meme kanserinden sonra ikinci sırada gelmektedir. Her yıl tüm dünyada yaklaşık 500.000 kadın rahim ağzı kanserine yakalanırken,yaklaşık 250.000 kadın ise rahim ağzı kanserine bağlı ölmektedir
Olguların çoğu rutin Papanicolaou smear tarama (Pap smear) testi olmayan ülkelerde görülür. Gelişmekte olan ülkelerde rahim ağzı kanseri,kanser ölümlerinin önde gelen sebebidir. Hastalığın en sık görüldüğü yerler Orta ve Güney Amerika,güney ve doğu Afrika ve Karayipler’dir.
Amerikan istatistiklerine bakıldığında,tüm yaşlar için 2000-2006 yılları arasında rahim ağzı kanseri görülme sıklığı yılda 100.000:8.2,aynı dönemde rahim ağzı kanseri tanısının konduğu ortalama yaş ise 48 olarak saptanmıştır.
Bugün doğan bir kadının hayatı boyunca rahim kanserine yakalanma riski %0.69’dur. Olguların yalnızca %0.2’si 20 yaş altında teşhis edilirken,%69’u 44 yaşından sonra teşhis edilmektedir.
Ülkemizde yapılan yakın zamanlı bir çalışmada rahim ağzı kanseri görülme sıklığı yılda 100.000:4.7 olarak saptanmıştır ki bu oran rahim kanseri kanseri tarama programı olmayan bir ülke için bakıldığında şaşırtıcı oranda düşük bir orandır.
Risk Faktörleri
- Human papilloma virus (HPV),
- Çok eşlilik,
- Erken yaşta cinsel ilişki,
- Erkek eşin çok eşli olması,
- Sigara,
- Human immunodeficiency virus (HIV),
- Multiparite,
- Düşük sosyoekonomik seviye,
- İmmün sistemin baskılanmış olması,
- Doğum kontrol hapları,
Rahim ağzı kanserinin nedeni tam anlamıyla ve bütün yönleriyle bilinmese de günümüzde onkojenik “human papilloma virus”(HPV) tipleri ile enfeksiyon ve eşlik eden bazı unsurların hastalığın gelişmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Rahim ağzı kanserinin risk faktörleri arasında erken cinsel aktivite (16 yaş öncesi),çok eşlilik (çok sayıda cinsel eş),erkek eşin çok eşli olması,rahim ağzı kanserinin HPV enfeksiyonu,sigara,“human immunodeficiency virus”(HIV),baskılanmış bağışıklık sistemi,oral kontraseptif kullanımı gibi unsurlar sıralanabilir.
Rahim ağzı kanserinin cinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğuna dair 200 yıldan uzun süredir savunulan tez son yıllardaki HPV ve rahim ağzı kanseri ilişkisine yönelik epidemiyolojik ve moleküler genetik veriler sonucunda geniş bir bilimsel çevre tarafından fazla kuşkuya yer bırakmayacak şekilde kabul edilmiştir.
HPV’nin insan kanserinin bir nedeni olarak kabul edilebilmesi için gerekli epidemiyolojik kanıt kriterleri belirlenmiştir. HPV enfeksiyonu rahim ağzı kanseri gelişiminden çok daha önce gerçekleşir,HPV enfeksiyonu ve rahim ağzı kanseri arasında güçlü ve istikrarlı bir ilişki vardır.
HPV’nin rahim ağzı kanseri gelişimindeki bu önemli rolünden dolayı rahim ağzı kanserinin gerek primer olarak önlenmesinde,gerekse preinvazif lezyonların yakalanmasında çeşitli yeni yöntemler geliştirilmiştir. Primer rahim ağzı kanseri önleyici HPV aşıları günümüzde birçok ülkede ulusal aşılama programlarına dahil edilmiştir. Şu an için piyasa biri dörtlü (HPV 6,11,16,18),diğeri ikili (HPV 16,18) olmak üzere iki tip HPV aşısı mevcuttur. HPV DNA testi,rahim ağzı kanserine yönelik tarama programlarında Pap Smear testine ek olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Rahim ağzı kanserinin diğer risk faktörlerine bakıldığında aslında bunların çoğunun HPV ile enfeksiyon riskini gösteren ikincil unsurlar olduğu görülmektedir. Çok eşlilik,erken yaşta ilk cinsel ilişki,erkeğin çok eşli olması,HIV gibi unsurlar örnek olarak gösterilebilir.
Sigara hücresel immüniteyi baskılar ve rahim ağzı kanserli HPV pozitif kadınlarda sık rastlanan bir kofaktördür.Sigara içerisindeki karsinojen maddelerin,mutajenlerin özellikle servikal mukus içerisinde yoğunlaştığı,bunların bir kısmının servikal mukusta kanda olduğundan daha fazla mitarda bulunduğu bilinmektedir. Sigaranın serviks kanseri gelişmesindeki bir başka mekanizma ise sigaranın “deoksiribonükleik asit”DNA yapısını değiştimesi ve “DNA addict”leri oluşturmasıdır.
Ek olarak vitamin A ve folik asit gibi bazı vitamin eksikliklerinin de rahim ağzı kanseri gelişiminde rolü olabildiği düşünülmektedir.
Rahim Ağzı Kanserinden Korunma ve Kanseri Önleme Stratejileri:
- HPV enfekiyonundan korunma
- Yıllık jinekolojik muayene ve sitolojik tarama (pap test):Serviks kanseri insidans ve ölüm oranlarında %80’e varan oranlarda azalmaya neden olur.
- Sigaradan uzak durmak (aktif ve pasif içicilerde kanser riski artmıştır)
- Doğum sayıları (çok doğum yapanlarda rahim ağzı kanseri riski artar)
- Doğum Kontrol Haplarının uzun süre kullanımını azaltmak (5-10 yıl arası kullanımda risk 3 kat,10 yıldan fazla süreli kullanımda risk 4 kat artmaktadır.
- HPV-DNA aşıları (Dörtlü aşı,İkili aşı)
Semptomlar ve Bulgular
Erken evrelerde
- Lekelenme,Kanama
- Cinsel ilişki sonrası kanama
İleri evrelerde
- Kasık ağrısı
- Bacağa vuran ağrı
- Kötü kokulu,bazen kanla karışık kanama
- Böbreklere vuran ağrı
Rahim ağzı kanseri ilk etapta fazla bulgu vermez. En sık bulgu lekelenme şeklinde gerçekleşen ara kanamalar,cinsel ilişki esnasında veya sonrasında lekelenme veya kanama,hastalık ilerledikçe tümörün büyümesine nekroze (canlılığını kaybetmesi) olmasına ve enfeksiyona bağlı kötü kokulu akıntı,çevre dokulara yayılıma bağlı bacakta,kasıklarda ve bel bölgesinde ortaya çıkan ağrı,bacakta şişme şeklinde kendini gösterebilir. Ağrı,bacakta şişme ve idrar yollarında genişleme üçlemesi kötü bir işarettir ve hastalığın iyice ilerlediğini gösterebilir.
Ayrıca hastalık ilerlediğinde etkilediği bölgelere göre idrarda kanama,rektal kanama,kabızlık şikayetleri de görülebilir. Rahim ağzı kanseri daha çok lokal,bölgesel ve lenf yoluyla yayılan bir hastalık olmakla beraber kan yoluyla uzak organ metastazları olduğunda etkilenen organa göre bulgular da verebilmektedir.
Önemli olan hastalığın bulgu vermeye başlamadan henüz prekanseröz (kanser öncüsü) lezyon aşamasında yakalanıp tedavi edilmesidir. Bunun için Pap smear sıvı bazlı thin-prep testi veya HPV DNA testleri ile rahim ağzı kanserine karşı uygulanan tarama testlerini düzenli olarak yaptırmak yeterlidir. Rahim ağzı kanseri tarama testlerine 21 yaşından itibaren veya cinsel ilişkiye başladıktan sonraki 3. Yıl itibarı ile başlamak gerekir. Yılda bir yapılan pap smear testlerinin sonuçları temiz çıktığı takdirde 2-3 yılda bir testler hayat boyu tekrar edilmelidir.
Tanı
- Pelvik muayene
- Kolposkopi
- Serviks biyopsi (rahim ağzından doku biyopsisi)
- Konizasyon (bazı şüpheli durumlarda)
Tanı için en önemli yöntem rahim ağzı dokusundan gerekirse kolposkopi (rahim ağzının kamera ile 30 kata kadar büyütülerek incelenmesi) eşliğinde biyopsi alınmasıdır.
Biyopsi aşamasına gelmeden önce şikayeti olan hastanın veya şikayeti olmayan ancak pap smear testi sonucunda anormallik tespit edilen veya gözle görülen lezyonu olan hastalarda öncelikle hekim tarafından yapılan pelvik muayenenin önemi büyüktür. Muayene ve smear bulgularına göre direkt biyopsi veya kolposkopi eşliğinde biyopsi yapılabilir. Bazen kolposkopi eşliğinde alınan biyopsi bulgularına göre tanı koymak için rahim ağzının daha geniş bir bölümünün koni şeklinde çıkartıldığı “konizasyon”işlemini yapmak gerekebilir.
Prognozu (Hastalığın Gidişatı,İyileşme Şansı) Etkileyen Unsurlar
- Yaş,genel sağlık durumu (performans)
- Kanserin evresi (sadece servikste mi,bölgesel yayılım var mı,lenf bezlerinde tutulum var mı,gibi)
- Pelvik ve Paraaortik lenf bezlerinin tutulumu
- Rahim ağzı kanserinin tipi
- Tümörün boyutu
- Lenf ve damar boşluklarının tutulumu
- HPV tipleri
Tedavi
Tedavi seçenekleri,kanserin evresine,tümörün boyutuna,hastanın yaşına ve çocuk isteği olup olmamasına göre değişebilir.
- Karsinoma in situ
Bu aşama hemen kanser öncesi aşamadır ve iyi bir tedavi ile 100%’e yakın oranda kontrol edilir. Standard tedavi seçenekler arasında konizasyon (koni şeklinde çıkarılması),leep (yakılarak çıkarılması),lazer tedavisi,Kriyoterapi (lezyonun dondurulması),üremesini tamamlamış kişilerde histerektomi (rahimin alınması),tıbbi olarak ameliyat olamayacak hastalarda intrernal radyoterapi (ışın tedavisi) yer almaktadır. Konizasyon sonrası patolojik inceleme önemlidir;sonuçlara göre ek tedaviler gerekebilir.
- İnvazif Kanser
Standard tedavi radikal histerektomi ve lenf bezlerinin temizlenmesidir. Bu tedavi yöntemi açık,konvansiyonel yöntemle uygulanabildiği gibi laparoskopik veya robotik cerrahi gibi endoskopik (kapalı) yöntemlerle de uygulanabilir.
Çocuk isteği olan hastalarda çok erken evrelerde ve belirli koşullar sağlandığında konizasyon yeterli olabilirken,radikal trakelektomi dediğimiz yalnızca rahim ağzının radikal olarak çıkartıldığı ve rahimin gövde kısmının bırakılıp vajinayla tekrar birleştirildiği,üremeyi koruyucu cerrahi yöntemler de uygulanabilmektedir.
İleri evrelerde ise daha çok tercih edilen yöntem eşzamanlı kemoterapi ve radyoterapi yöntemidir. Hastalık tekrar ettiğinde ise exenterasyon dediğimiz pelvik organların etkilenen kısımlarının alındığı cerrahi yöntemler hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Gebelikte Teşhis Edilen Serviks Kanseri
Hastalığın evresine ve hamileliğin haftasına göre bebek yaşama şansını elde edinceye kadar beklenip doğum ile birlikte cerrahi tedavi uygulanabilir. Erken evredeki ve erken gebelik haftasındaki hastalarda ise sadece rahim ağzının bağ dokularla beraber alındığı (radikal trakelektomi) ve rahimin vajinaya tekrar dikildiği bir ameliyat tekniği başarıyla uygulanabilir.
HPV Aşıları-Rahim Ağzı Kanseri
Prof. Dr. Serkan Erkanlı