Tekrarlayan gebelik kaybı;gebeliğin ilk üç ayında ard arda en az üç kez ortaya çıkan ve kendiliğinden olan düşüklere verilen addır.
Tekrarlayan gebelik kaybı nedir ?
a)Gebelik Kaybı (Düşükler): Normalde,tüm gebeliklerin yaklaşık % 50´si ve tüm bilinen gebeliklerin %15-20´si gebelik kaybı üe sonlamr. Dünya sağlık teşkilatı (WHO) nm tanımına göre:Bir embriyonun ya da 500 gram ve altındaki fetusun annesinden atılması ya da alınmasıdır.
b)Tekrarlayan Gebelik Kaybı (Tekrarlayan düşükler): Üç ya da daha fazla gebelik kaybmın birbiri arkasına tekrarlamasıdır. %1 oranmda gözlenilir. Genellikle,bu kayıpların belli bir sebebi olmaktadır. Üç düşükten sonra düşük nedenini belirlemek için ayrıntılı inceleme başlatmak gerekmektedir,ancak bazı durumlarda araştırma üst üste 2 düşükten sonra da başlatabilir.
Tekrarlayan gebelik kayıplarında risk faklörleri ve nedenleri
Düşük nedeni araştırılmasına rağmen % 50 vakada belirlenemeyebilir. Düşük riski artışı bir düşükten sonra % 15,iki düşükten sonra %24,üç düşükten sonra %43 ve dört düşükten sonra %54´e kadar çıkmakladır.
a)Anne yaşı: Geniş bir Avrupa çalışmasına göre çiftlerde kadınların 35 yaş ve üstü ve erkeklerin 40 yaş ve üstü olduklarında düşük riski daha da artıyor. Burada en önemli risk genetik bozukluklar olarak karşımıza çıkıyor.
b)Genetik faktörler: Tekrarlayan gebelik kayıplarını oluşturan nedenlerin içinde en sık rastlanan faktörlerdir. En az % 50 oranmda görülmektedir.
c)Anatomik bozukluk faktörleri: Doğumsal uterus (rahim) anormallikleri:Tekrarlayan gebelik kaybı olan gebelerin üç boyutlu ulfrason ile değerlendirmelerinde % 23.8´inde doğumsal uterus anormallikleri belirlenmiştir. Klinikte en sık karşımıza çıkabilen uterus anormalliği ise uterus septum (rahim içi perde)larıdır.
- Servikal (Rahim ağzı) Yetmezlik:Serviksin yapısal ya da işlevsel bozukluğu nedeniyle serviks sessiz olarak açüır ve gebelik düşükle sonuçlanır. Genellikle ilk 3 aylık gebelik döneminden sonra karşımıza çıkabilir.
- Myomlar:Her myom düşük yapmaz. Düşük oluşumunda miyomun yeri ve boyutu çok önemlidir.
- Uterus (Rahim) içi yapışıklıklar:Genellikle zorlamalı küretajlar sırasında oluşan rahim içi hasarlar nedeniyle oluşurlar. Tekrarlayıcı düşük nedeni olabilirler.
d)Hormonal faktörler
- Luteal faz yetmezliği (Ortalama olarak adetin 14-28 günleri arasındaki dönem:yumurtlama sonrası adete kadar olan dönem)
- Luteal fazda rahimin en iç tabakası olan döl yatağı yeteri kadar gelişip gerekli olgunluğa ulaşamazsa gebelikler düşükle sonuçlanabilir. Luteal fazda endometrium yani Rallimin iç kısmını döşeyen zar tabakası gelişiminde en önemli hormon progesterondur. Eğer progesteron yeteri kadar salmamaz ya da etkili olamazsa luteal yetersizlik,endometrium yetmezliği ve takiben düşük ile karşılaşılabilir.
- Polikistik över sendromu (PKOS):PKOS´undaki hormonal değişimler veya insülin hormonuna direnç nedeniyle düşük oluşabilir.
- Diabetes mellitus
- Tiroid bezi hastalıkları
e)Pıhtılaşma ve Bağışıklık Sistemi bozukluklarına ait faktörler
- Trombofilik (Pıhtılaşma) faktörler:Bu hastalarda genellikle Rahim ile bebek eşinin birleşme yerindeki damarlarda oluşan pıhtılar,dolaşımı bozmakta ve düşüğe neden olmaktadır. Faktör V Leiden Mutasyonu,Faktör-U-protrombin mutasyonu,protein C ve S eksikliği,homosistein düzeyindeki artış (MTFHR eksikliği) ve antitrombin El eksikliği gibi durumlar kanda pıhtılaşma eğilimi ve düşük olasılığında artışa neden olabilirler.
- Bağışıklık sistemine bağlı faktörler:Bunlardan birincisi otoimmün faktörlerdir. Tekrarlayan düşük sorunu olan hastaların %15-20sinde kanda antifosfolipid antikorları yükselmektedir. Antifosfolipid sendromu olan hastaların bir bölümünde birçok klinik bulguya (pıhtüaşma bozukluğuna bağlı bulgular) ek olarak düşükler görülmekle birlikte,bir grup hastada tekrarlayan düşük dışında başka klinik bulguya rastlanmamaktadır. Bu nedenle tekrarlayan düşük nedeniyle başvuran hastalarda bu antikorlara bakılması gerekir.
f) Enfeksiyonlar
Tekrarlayan düşüklerde enfeksiyonların rolü azdır. Yine de nedenler araştırılırken latent (uzun süre sessiz bir şekilde kalıcı) enfeksiyonları açısından vajinal veya servikal kültür alınması gerekilidir.
g) Çevresel faktörler
Sigara,alkol ve çevresel diğer toksinler de tekrarlayıcı düşük nedeni olabilmektedir.
h)Psikolojik faktörler
Stres bağımlı faktörler de düşüğe neden olabilir. Özellikle 2 ve üzeri düşük yapanlarda depresyon skalası artışı,düşük oranı üe doğru orantılı bulunmuştur.
Tekrarlayan düşüklerde tedavi
- Genetik faktörler:Tedavi için en iyi yol preimplantasyon genetik tanıdır. Fakat hasta tüp bebek yöntemine başvurmak istemiyor ise gebelik sırasında amniosentez gibi tanısal yöntemlere başvurularak da genetik tanı konulabilir.
- Anatomik faktörler:Rahimde septum varsa histeroskopi üe kesilmelidir. Rahim ağzında yetmezlik varsa gebeliğin 13.haftasından sonra rahim ağzına dikiş konulmalıdır. Düşük nedeni miyom ise çıkarılmalıdır. Rahim içi yapışıklıklarr varsa histereskopi ile açılmalıdır.
- Hormonal faktörler:Luteal yetmezlikte progesteron tedavisi uygulanır. Hormonal diğer bozulduklarda,bozukluğa yönelik tedavi yapılmalıdır.
- Bağışıklık faktörü (Otoimmün):Antifosfolipid antikorlar veya lupus antikoagulan pozitifse heparin ve aspirin tedavisine başvurulmalıdır.
- Rahim ağzmda enfeksiyon saptanması durumunda uygun antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
- Pıhtılaşma bozulduğu (Trombonu):Tedavide heparin kullan ümahdır.
- Sigara ve alkol kullanılmamalıdır. Çevresel zararlı olabilecek diğer etkenlerden uzaklaşılmalıdır. Psikolojik olumsuz faktörler en aza indirilmelidir.
- Neden bulunmuş ve tedavisi yapılmış ise canlı doğum oranı %90 üzerindedir.
- Neden bulunamamışsa,birinci seçenek;tüp bebek yöntemiyle preimplantasyon genetik tanıyı tercih etmeyenlerde stresi azaltmak,destekleyici tedavi verip oluşacak diğer gebeliğin gelişimini takip etmektir. Bu şekilde takiple,% 70 canlı sağlıklı doğum olma ihtimali olabilmektedir. Ya da ikinci seçenek;tüp bebek yöntemleri dahilinde olan preimplantasyon gebelik yöntemi kullamlarak sağlıklı embriyo transferi yoluyla normal doğum şansını artırmak yönündedir.
Doç. Dr. Birol Vural